こんにちは、名古屋市瑞穂区にありますいわむら歯科院長の岩村です。

今回は「薬剤関連顎骨壊死」について説明していきます。

薬剤関連顎骨壊死（薬剤関連顎骨壊死症、または薬剤誘発顎骨壊死、薬剤誘発性顎骨壊死、薬剤性顎骨壊死）は、主にビスフォスフォネート系薬剤（骨粗鬆症や癌治療のために使用される薬）やデノスマブ（骨吸収抑制剤）などが原因で発生することがあります。この病態は、顎骨における血流が障害され、骨が壊死（死んでしまうこと）する病状です。

（主な原因）

1. ビスフォスフォネート系薬剤

ビスフォスフォネート（BP）は、骨粗鬆症や骨転移を伴う癌、またはその他の骨疾患の治療に用いられる薬剤で、顎骨壊死の主な原因として知られています。

• 作用機序：ビスフォスフォネート系薬剤は、骨吸収を抑制する働きがあり、骨の破骨細胞（骨を壊す細胞）の活動を抑え、骨のリモデリング（新陳代謝）を減少させます。これにより、骨量が増加しますが、逆に骨が新しく作られる過程が遅れるため、骨の修復が難しくなります。
• 影響：骨が壊れた際に修復が難しく、血流が不足していると顎骨が壊死するリスクが高まります。特に、長期間ビスフォスフォネートを使用している患者において顎骨壊死が多く報告されています。
• リスクのある患者：長期間の治療を受けている患者、特に癌治療において静脈注射のビスフォスフォネートを受けている患者に多く見られます。

主なビスフォスフォネート系薬剤：

• アレンドロネート（Fosamax）
• リセドロネート（Actonel）
• ゾレドロン酸（ゾメタ、Reclast）

2. デノスマブ（抗RANKL抗体）

デノスマブは、骨吸収を抑制する薬剤であり、骨粗鬆症や骨転移を伴う癌の治療に使用されます。この薬剤も薬剤関連顎骨壊死を引き起こす原因となります。

• 作用機序：デノスマブは、骨吸収を行う破骨細胞の形成を抑えることで骨の吸収を抑制します。これは骨の健康を改善するために有益ですが、同時に顎骨などの骨に影響を及ぼすことがあります。
• リスク：デノスマブは、特に歯科治療後や顎に外的な影響があった場合に顎骨壊死を引き起こすことがあります。
• 特に注意が必要な患者：特に、がん患者や転移性骨疾患がある患者、長期間デノスマブ治療を受けている患者は、顎骨壊死のリスクが高まります。

主なデノスマブ製剤：

• プロリエ（Prolia）：骨粗鬆症の治療に使用。
• Xgeva：癌における骨転移を防ぐために使用。

（症状）

1. 顎の痛み

薬剤関連顎骨壊死の初期段階では、顎の痛みが現れることがあります。この痛みは、骨が壊死して血流が不足することによって生じるものです。痛みの程度はさまざまで、軽度の不快感から強い痛みまであります。

• 原因：骨の死による血流の障害や神経への圧迫が痛みを引き起こします。
• 特徴：痛みは持続的であることが多く、特に顎に触れたり圧力がかかったりすると強く感じることがあります。

2. 顎の腫れ（炎症）

顎の骨や周囲の組織に腫れが見られることがあります。この腫れは、骨の壊死に伴う炎症反応や感染症によるものです。

• 原因：骨の破壊が進行し、周囲の軟部組織（歯茎や頬など）が炎症を起こすことがあります。また、細菌感染が起きると、腫れや膿を伴うこともあります。
• 特徴：顔の片側や顎の部分が腫れることがあり、顎の輪郭が不自然に見えることがあります。

3. 口内の潰瘍・傷

薬剤関連顎骨壊死が進行すると、顎の骨の露出部分に潰瘍や傷ができることがあります。このような潰瘍は、歯茎や口内の粘膜に現れ、治りにくい特徴があります。

• 原因：壊死した骨が口内に露出することで、粘膜が傷つき、潰瘍が形成されます。これにより、感染症のリスクも高まります。
• 特徴：口内の痛みや出血を伴うことがあり、治癒しにくく長期間残ることがあります。

4. 歯の動揺・抜け落ち

顎の骨が壊死すると、歯を支える骨が弱くなり、歯が不安定になります。その結果、歯が揺れたり、最終的に抜け落ちたりすることがあります。

• 原因：顎骨の支持力が低下することにより、歯の安定性が失われます。
• 特徴：歯が動きやすくなり、咀嚼（噛む）際に違和感や痛みを感じることがあります。

5. 口臭

顎骨壊死が進行すると、口内で感染が広がることがあります。この感染症は、悪臭を伴うことがあり、口臭が強くなることがあります。

• 原因：壊死した骨が感染を引き起こし、その結果として膿や悪臭が発生します。
• 特徴：特に食事や会話の際に、口から強い臭いがするようになります。

6. 顎の硬直・動きの制限

顎骨壊死が進行していくと、顎の動きに制限が生じることがあります。口を開けにくくなったり、食べ物を噛むことが困難になることがあります。

• 原因：顎の骨が壊死し、周囲の軟部組織が影響を受けることによって、顎の可動域が狭くなります。
• 特徴：特に食事や会話時に顎の動きが制限され、痛みを伴うことがあります。

7. 発熱・全身症状

顎骨壊死が感染を伴って進行する場合、発熱や全身的な不調が現れることがあります。

• 原因：感染が全身に広がると、免疫反応が起こり、発熱や倦怠感などの症状が現れることがあります。
• 特徴：体温の上昇や、強い倦怠感、食欲不振などが見られます。

8. 顎の骨が見える

進行した場合、壊死した顎の骨が口内で見えることがあります。これは、骨が露出している状態です。

• 原因：骨が壊死し、周囲の軟部組織（歯茎など）が退縮することによって、顎骨が露出します。
• 特徴：骨が見えることで、視覚的に不快感を伴うことがあります。

（リスク因子）

• 治療歴：ビスフォスフォネート系薬剤やデノスマブの使用歴がある人がリスクを持ちます。特に長期間の使用がリスク因子とされています。
• 歯科治療：歯の抜歯やインプラント治療などの外科的処置後に発症することがあります。
• 外傷：顎への外的衝撃や傷が原因となる場合もあります。
• 癌治療：骨転移がある癌患者や、抗がん剤治療を受けている患者は、薬剤関連顎骨壊死を発症しやすくなります。
• 感染症：感染症が顎骨に影響を与えることもあります。

（診断）

1. 病歴の聴取

薬剤関連顎骨壊死の診断では、最初に患者の病歴を詳しく聴取することが重要です。以下のような情報が診断の手がかりとなります：

• 薬剤の使用歴：ビスフォスフォネート系薬剤（例：アレンドロネート、リセドロネート、ゾレドロン酸）やデノスマブ（プロリエ、Xgeva）の使用歴があるかどうかを確認します。これらは顎骨壊死のリスクを高める薬剤です。特に、長期間の使用や高用量で使用している場合、リスクが高くなります。
• 癌治療の有無：癌患者で、転移性骨疾患の治療のためにビスフォスフォネート系薬剤やデノスマブを使用している場合、顎骨壊死のリスクが高いです。また、放射線治療歴や化学療法歴も影響を与える可能性があります。
• 歯科治療歴：歯の抜歯やインプラント治療など、顎への外科的処置を受けたかどうかを確認します。これらは顎骨壊死の誘因となる場合があります。

2. 臨床症状の評価

患者の症状を評価することも診断において重要です。薬剤関連顎骨壊死の症状としては、以下が代表的です：

• 顎の痛み：顎の局所的な痛みや不快感。
• 顎の腫れ：顎や歯茎の腫れや炎症。
• 口内の潰瘍：顎の骨が露出し、口内に潰瘍や傷が現れることがあります。
• 歯の動揺：歯が動きやすくなり、最終的に抜けることもあります。
• 口臭：顎の骨が壊死し、感染症が発生すると口臭が強くなることがあります。

これらの症状が薬剤使用後に現れた場合、薬剤関連顎骨壊死を疑います。

3. 画像検査

画像検査は、顎骨の状態を評価するために使用されます。顎骨壊死が進行するにつれて、以下のような画像的所見が確認されることがあります。

• X線検査（レントゲン）：

  • 初期段階では顎骨に明確な異常が見られないこともありますが、進行すると顎骨の損傷や欠損が確認されます。
  • 骨の膨張や空洞、骨の薄化、壊死の領域が確認されることがあります。

• CTスキャン（コンピュータ断層撮影）：

  • X線よりも詳細な画像を提供し、顎骨の構造や壊死の範囲を明確に示すことができます。
  • 顎骨の欠損や壊死が進行している場合、CTスキャンで確認することができます。

• MRI（磁気共鳴画像）：

  • MRIは軟部組織の評価に優れており、顎骨の周囲の炎症や感染の兆候を明確にするのに役立ちます。
  • 顎骨壊死が感染を伴っている場合、MRIで炎症や膿が確認されることがあります。

• 骨シンチグラフィー：

  • 骨シンチグラフィーは、骨における異常な代謝を検出するために使用されることがありますが、薬剤関連顎骨壊死にはあまり特異的ではありません。

4. 組織検査（生検）

進行した顎骨壊死の場合、顎骨の一部を採取して組織検査を行うことがあります。これにより、顎骨の壊死が確認できることがありますが、通常は診断が進んでいる場合に行われます。生検は感染症や悪性腫瘍の除外を目的として行われることが多いです。

5. 感染症の評価

顎骨壊死が進行すると感染症が発生することがあります。感染症を評価するために、以下の検査が行われることがあります：

• 血液検査：感染が進行している場合、白血球数が増加していることがあります。また、炎症マーカー（CRPなど）の上昇も感染を示唆することがあります。
• 細菌培養：口内の潰瘍や膿から細菌を採取して培養し、感染症の原因となる細菌を特定することがあります。

6. その他の診断基準

薬剤関連顎骨壊死の診断は、患者の臨床症状、薬剤の使用歴、画像所見を総合的に評価して行われます。特に以下の基準が参考になります：

• 顎骨の非外傷性壊死：顎骨が自然に壊死する場合、外的な衝撃や手術歴がなく、薬剤が原因であると疑われます。
• 薬剤使用歴の存在：ビスフォスフォネート系薬剤やデノスマブ、抗癌剤、ステロイド薬など、顎骨壊死のリスクが高い薬剤を使用していることが診断に重要な手がかりとなります。
• 歯科治療後の症状発現：歯の抜歯やインプラント治療などの外科的処置後に症状が現れた場合、薬剤関連顎骨壊死が疑われます。

 

（治療）

1. 薬剤の中止・変更

薬剤関連顎骨壊死の発症を引き起こす主な薬剤は、ビスフォスフォネート系薬剤やデノスマブなどです。これらの薬剤が原因で顎骨壊死が発生している場合、治療の最初のステップは、可能であればその薬剤の使用を中止または変更することです。

• ビスフォスフォネート系薬剤の中止：

  • 経口薬（アレンドロネートなど）：症状が軽度であれば中止することで進行を防ぐことができる場合もあります。しかし、急に中止することが必ずしも最適とは限り、医師の判断が重要です。
  • 静脈注射薬（ゾレドロン酸、アレンドロネートなど）：癌治療に使用している場合は、治療の変更について慎重に医師と相談する必要があります。薬剤の変更ができない場合は、顎骨壊死の進行を防ぐために他の治療法を検討することになります。

• デノスマブの中止：

  • デノスマブは骨吸収を抑制する薬剤であり、薬剤関連顎骨壊死を引き起こす原因となります。デノスマブを使用している場合、治療を中止すると、急速な骨吸収の増加が見られることがあるため、治療の中止は慎重に行うべきです。デノスマブの中止後は、カルシウムやビタミンDのサポートを行うことが考慮される場合があります。

2. 感染症の治療

薬剤関連顎骨壊死が進行する過程で、顎骨が露出し、感染症が引き起こされることがあります。このため、感染症の治療が非常に重要です。治療は次のように行われます：

• 抗生物質治療：
  
  • 局所的感染：局所的な感染が発生している場合、抗生物質を使用して感染を抑制します。感染の原因となる細菌に合わせて、広域抗生物質や特異的な抗生物質を投与します。
  • 全身感染：顎骨壊死が進行し、全身的な感染症が広がっている場合には、強力な抗生物質による治療が必要です。
• ドレナージ（排膿）：
  
  • 感染が膿を伴っている場合、膿を排出するための手技（ドレナージ）が行われることがあります。

3. 外科的治療

進行した薬剤関連顎骨壊死に対しては、外科的介入が必要となることがあります。外科的治療の目的は、壊死した骨を除去し、顎骨の機能を回復することです。

• 壊死した顎骨の除去（デブリードマン）：

  • 壊死した部分の顎骨を切除して、骨の修復を促すことがあります。この手術は、感染や壊死が進行している場合に行われます。
  • 病巣を清浄に保つことで、感染の広がりを防ぎ、治癒を促進することができます。

• 顎骨の再建手術：

  • 顎骨が大きく欠損した場合、再建手術が必要になることがあります。自家骨移植や人工材料を用いて顎骨の再建を行うことができます。

• 歯の抜歯やインプラントの撤去：

  • 進行した壊死によって歯が動揺している場合、歯を抜くことがあります。特に、顎骨の感染が広がる前に歯を抜くことが予防的に行われることがあります。
  • インプラントも壊死した顎骨内に埋め込まれている場合、撤去することが考慮されます。

4. 痛みの管理

顎骨壊死に伴う痛みの管理も重要です。以下の方法で痛みを軽減します：

• 鎮痛薬：

  • 軽度から中等度の痛みには、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）やアセトアミノフェンなどの鎮痛薬を使用します。
  • 強い痛みがある場合は、オピオイド系鎮痛薬を短期間使用することがあります。

• 局所麻酔：

  • 強い痛みが続く場合、局所麻酔や神経ブロックが用いられることがあります。

5. 予防的治療

薬剤関連顎骨壊死を予防するためには、以下のような対策を取ることが重要です：

• 歯科ケアの強化：
  
  • 顎骨壊死を予防するために、薬剤を使用している患者は定期的な歯科検診を受けることが推奨されます。歯科治療は事前に相談し、適切なタイミングで行うことが重要です。
  • 歯の抜歯やインプラント治療などの外科的処置は、薬剤使用中には避けるべきです。
• 口腔内の衛生管理：
  
  • 口腔内の感染症予防のため、適切な口腔ケアを行うことが大切です。歯磨きや口腔内の洗浄を丁寧に行うことが推奨されます。

6. モニタリングとフォローアップ

薬剤関連顎骨壊死の治療には、患者の経過を定期的にモニタリングすることが重要です。治療後は、顎骨の回復状況や感染症の有無、痛みの管理などを評価するために、定期的なフォローアップを行います。

（予防）

1. 薬剤使用の適切な管理

薬剤関連顎骨壊死は、主にビスフォスフォネート系薬剤やデノスマブなど、骨吸収を抑制する薬剤の使用によって引き起こされます。そのため、薬剤使用に関しては以下の点に注意が必要です。

(1) 適切な薬剤の選択と使用

• ビスフォスフォネート系薬剤の使用管理：

  • ビスフォスフォネート系薬剤（例：アレンドロネート、ゾレドロン酸）やデノスマブは、骨密度を増加させたり、転移性骨疾患や骨粗鬆症の治療に使用されます。しかし、顎骨壊死のリスクを高めるため、使用を最小限にし、長期間の使用や高用量での使用は避けるべきです。
  • 特に、癌患者で転移性骨疾患の治療に使用される場合、必要性を評価し、リスクを慎重に判断する必要があります。

• 薬剤使用の中止のタイミング：

  • 顎骨壊死のリスクを減らすためには、薬剤の使用を中止するタイミングも重要です。薬剤使用中に顎骨壊死の兆候が見られる場合は、早期に薬剤の変更や中止を検討します。
  • ただし、薬剤を中止する際には、骨密度の減少や骨折のリスクが高くなることがあるため、代替薬を使うことや、使用中止後のサポート（カルシウムやビタミンDの補充）を行うことが求められます。

(2) デノスマブ（Prolia, Xgeva）の使用に関する管理

• デノスマブは、骨吸収抑制薬として使われますが、ビスフォスフォネート系薬剤と同様に顎骨壊死のリスクを高めます。デノスマブを使用している患者には、顎骨壊死の早期兆候を注意深く監視することが重要です。
• 使用を中止する際、急激な骨吸収の増加に伴い、骨折のリスクも上昇するため、注意深い管理が必要です。

2. 歯科治療前の評価と予防的治療

薬剤関連顎骨壊死のリスクを減らすため、歯科治療を受ける前に以下の措置が重要です。

(1) 治療前の歯科評価

• 定期的な歯科検診：
  
  • 薬剤関連顎骨壊死の予防には、薬剤使用中の患者が定期的に歯科医を受診することが非常に重要です。定期的な歯科検診によって、顎骨壊死の初期兆候を早期に発見し、早期対応が可能になります。
• 歯科治療前の評価：
  
  • 顎骨壊死が進行するリスクが高い患者は、特に抜歯やインプラント手術など、顎に外科的手技を加える治療を避けることが推奨されます。歯科治療の前に、薬剤使用歴を十分に伝え、治療方法を調整してもらうことが大切です。

(2) 歯の抜歯やインプラント治療のタイミング

• 歯の抜歯：
  
  • 抜歯や歯の外科的治療は、薬剤使用中の患者では避けるべきです。特に、ビスフォスフォネート系薬剤やデノスマブを使用している患者では、抜歯後に顎骨壊死が起こりやすいため、慎重に検討する必要があります。
• インプラントの撤去：
  
  • 既に顎骨壊死が進行している場合、インプラントを撤去することが求められる場合もあります。これもまた、事前に歯科医師と相談し、リスクを最小限に抑える方法を模索することが大切です。

3. 口腔ケアと感染症予防

薬剤関連顎骨壊死の予防には、口腔内の健康を保つことが非常に重要です。

(1) 口腔衛生の徹底

• 歯磨きと口腔ケア：
  
  • 毎日の歯磨きと口腔ケアを徹底することが重要です。歯磨きやフロスを使って歯垢を取り除き、口腔内の感染症を防ぎます。
  • 定期的な歯科クリーニングを受けることも、歯周病や口腔内の感染症を予防するために効果的です。

(2) 歯周病や感染症の予防

• 歯周病の予防：
  
  • 歯周病が進行すると、顎骨が感染しやすくなり、顎骨壊死のリスクが高まります。そのため、歯周病を予防するための積極的な治療が必要です。歯科治療を定期的に受け、歯茎の健康を保つことが大切です。
• 抗生物質の使用：
  
  • 歯科手術を受ける前に感染を防ぐために、予防的に抗生物質が投与されることがあります。これにより、手術後の感染を最小限に抑えることができます。

4. 患者教育と情報提供

薬剤関連顎骨壊死の予防には、患者が自分の治療計画やリスクを理解していることが不可欠です。医師や歯科医師は、患者に対して以下の点を教育することが重要です。

• 薬剤のリスクについての理解：
  
  • ビスフォスフォネート系薬剤やデノスマブなど、顎骨壊死のリスクを高める薬剤の使用について、患者にそのリスクと予防策を理解してもらいます。
• 口腔ケアの重要性の説明：
  
  • 毎日の口腔ケアや定期的な歯科診察の重要性を患者に教育します。

5. 定期的なフォローアップ

薬剤使用中の患者に対しては、定期的にフォローアップを行い、顎骨壊死の兆候を早期に発見することが大切です。定期的なレントゲンや診察を通じて、異常がないかをチェックします。